본인이 소득보다 병원비가 많이 나와서 치료에 어려움 있는 분들 있을 것이라고 생각합니다. 이렇게 될 경우 병원 치료에 접근성이 떨어지고 나중에 더 큰 병이 되어서 병원비가 더 많이 나오거나 아니면 치료하는 시기를 놓칠 수 있습니다. 이를 해결하기 위해서 오늘은 본인부담상한제에 대해서 소개하려고 합니다. 의료비 때문에 어려움 있는 분들에게 도움이 되었으면 좋겠습니다.
목차
1. 본인부담상한제란?
2004년 7월부터 시행되고 있습니다. 과도한 의료비로 인해서 가계 부담을 덜어주기 위해 가입자가 부담한 연간(1/1 ~ 12/31)까지 본인일부 부담금이 본인부담상한액을 넘을 경우 초과한 금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도로 사전급여, 사후환급으로 운영되고 있습니다.
건강보험료 정산에 따라 정해진 개인 별 상한 금액 (2021년 기준 81~584만 원)을 초과한 경우 초과 금액을 건강보험공단에서 부담하여 가입자, 피부양자에게 돌려줍니다.
2. 본인부담상한제 구간별 대상자 및 지원내용
지원 대상 : 건강보험 가입자 및 피부양자입니다. / 본인 해당 가구 재산 5.4억 원 이하
지원 제외 항목 : 비급여, 선별 급여, 전액 본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금 등 제외됩니다.
환수 대상 : 진료받은 사람이 고의 or 중대한 과실 사고로 진료받을 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인될 경우 지급된 급액에 대해서 전부 or 일부 환수 조치될 수 있습니다.
지원 금액 : 건강보험료 부담 수준에 따라서 본인일부부담금 총액이 소득구간별 상한액을 초과하는 금액을 지원합니다. (소득구간은 가입자의 연평균 건강보험료 기준으로 설정합니다.)
*소득 구간은 본인 건강보험료 납부금액에 따라서 1분위 ~ 10분위까지 확인이 됩니다.
| 소득구간 | 1구간 (1분위) | 2구간 (2~3분위) | 3구간 (4~5분위) | 4구간 (6~7분위) | 5구간 (8분위) | 6구간 (9분위) | 7구간 (10분위) |
| 상한 금액 | 83만 원 | 103만 원 | 155만 원 | 289만 원 | 360만 원 | 433만 원 | 584만 원 |
| 요양병원 120일 초과 입원 | 128만 원 | 160만 원 | 217만 원 | 289만 원 | 360만 원 | 443만 원 | 598만 원 |
*소득 분위 구간 확인
| 소득 분위 | 직장가입자 | 지역가입자 |
| 1분위 | 47,810원 이하 | 1만 원 이하 |
| 2분위- 3분위 | 47,810원 초과 ~ 66,450원 이하 | 1만 원 초과 ~ 18,980원 이하 |
| 4분위 – 5분위 | 66,450원 초과 ~ 89,360원 이하 | 18,980원 초과 ~ 57,720원 이하 |
| 6분위 – 7분위 | 89,360원 초과 ~ 130,120원 이하 | 57,720원 초과 ~ 114,870원 이하 |
| 8분위 | 130,120원 초과 ~ 165,410원 이하 | 114,870원 초과 ~ 159,430원 이하 |
| 9분위 | 165,410원 초과 ~ 226,270원 이하 | 159,430원 초과 ~ 232,800원 이하 |
| 10분위 | 226,270원 초과 | 232,800원 초과 |
사전 급여 : 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인 부담금 총액을 최고 상한액에 도달한 경우 그 초과 금액을 병, 의원에서 공단으로 청구합니다.
- 하지만 사전 급여의 경우 2020년 1월 1일부터 요양병원의 경우 본인부담상한제 사전급여 신청이 불가합니다. 일부 요양병원에서 환자 입원 독려하기 위해서 이용을 하면서 불가능해졌다고 하네요. 그래서 직접 지급하는 방식으로 되었습니다.
사후 급여 : 당해 연도 여러 병원, 의원(약국까지 포함)에서 진료를 받고 연간 부담한 금액을 다음 해 8월 말쯤에 최종 합산하여 본인 부담 상한액을 넘을 경우 그 초과 금액을 환급하는 것입니다.
지원금액 예시 : 본인이 3분위에 해당할 경우 2구간에 속하기 때문에 상한 금액 103만 원으로 합니다. 그런데 본인이 1년간 부담한 금액이 (A병원 : 300만 원, B병원 : 200만 원, 약국 50만 원)일 경우 550 – 103 = 447만 원을 환급받을 수 있지만 아까 위에서 얘기했던 것처럼 지원 제외 항목이 있기 때문에 정확한 금액은 공단에서 측정 금액과 다를 수 있습니다. 만약 요양병원 120일 초과 입원했을 경우는 550 – 160 = 390만 원으로 됩니다.
3. 본인부담상한제 신청방법
신청방법은 건강보험공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급 대상자에게 보낸 지급 신청서에 진료받은 사람의 인적 사항과 지급받을 계좌 기재 후 방문 or 전화 or 인터넷 or 팩스 or 우편 중 편한 방법으로 선택해 건강보험공단으로 신청을 하면 됩니다.
* 단, 치매, 의식불명 등 본인이 신청 어려워 부득이할 경우 가족 or 다른 사람의 은행 계좌로 지급 신청할 수 있지만 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등 추가 증빙서류가 필요합니다.
*인터넷 접수방법은 민원여기요 -> 개인 민원신청 -> 환급금 조회 및 신청 -> 본인부담상한액 초과금 신청 순으로 접수를 하면 됩니다.
*국민건강보험 환급금 유예 기간은 3년이라서 오면 잊지 말고 바로 신청해서 수령해야 될 것 같습니다.
그리고 우편, 카톡 등 신청하라고 연락 오기 때문에 오게 되면 접수하면 될 것 같습니다.
참고 사항 : 본인이 실비보험 가입되어 있을 경우 본인부담상한제와 관련하여 내용이 많이 있습니다. 실비보험은 본인이 부담한 금액에 대해서 보상을 하기 때문에 본인부담상한제 받을 금액은 포함되지 않습니다. 만약 당장 병원비 납부 후 생활에 어려움 있을 경우 보험사 통해서 실비보험을 청구하고 나중에 건강보험공단에서 환급금을 지급받으면 다시 보험사에 납부하는 방법이 있을 것 같습니다.
다른 의료비 지원 사업 내용이 궁금하신 분은 재난적의료비, 사랑의 열매 긴급지원 참고해주세요.